Des-prescripción en ancianos

05.08.2016

¿DEMASIADA MEDICINA EN LOS ANCIANOS?

DES-PRESCRIPCIÓN MEDIANTE LA TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA

                El uso de demasiada medicina (too much medicine) es un problema reconocido cada vez mayor, y una manifestación de ello es la polifarmacia inapropiada en los ancianos. La polifarmacia se identifica habitualmente con tomar más de cinco medicamentos de forma regular. Y puede ser apropiada cuando los beneficios potenciales superan los daños, pero en los ancianos la polifarmacia incrementa el riesgo de sufrir reacciones adversas al medicamento, disminuir sus capacidades cognitivas y/o físicas, e ingreso hospitalario. La evidencia sobre polifarmacia en ancianos es limitada, especialmente en aquellos con comorbilidad, disfunciones cognitivas o fragilidad. Las revisiones sistemáticas de los ensayos de abandono de la medicación (des-prescripción) muestran que con la reducción de determinadas clases de medicamentos pueden disminuir los eventos adversos y mejorar la calidad de vida. (../..)

                Así comienza la revisión narrativa que Jansen y col acaban de publicar con el título arriba indicado, y, dado el interés para la práctica clínica y la rica bibliografía que lo sustenta, Galo Sánchez Sánchez¹ y Elisa León² han hecho una traducción del artículo, que hemos puesto a disposición de los lectores en evalmed.es, al que puede accederse directamente en este link 

^1,2 Galo Sánchez Sánchez  y  Elisa León son estudiantes de Psicología.

Evaluación GRADE del ensayo BRIDGE

11.07.2016

Evaluación GRADE del ensayo BRIDGE:

Terapia puente con heparina de bajo peso molecular en pacientes con fibrilación auricular 

que suspenden warfarina 5 días antes de una cirugía electiva. (Asunción Bacaicoa)

[Enlace a la evalucación GRADE]

En 2012, Siegal y col publicaron un metanálisis de 34 estudios de cohortes sobre pacientes con un antagonista de la vitamina K (AVK),

que suspenden durante el período perioperatorio para someterse a cirugía electiva. A un grupo de éstos se le trata con la terapia puente 

de heparina de bajo peso molecular (HBPM), y al otro grupo no. Los resultados combinados mostraron una mayor tasa de hemorragia mayor 

y similar tasa de tromboembolismo en el grupo tratado con la terapia puente. El anticoagulante estaba indicado para fibrilación auricular

 en un 44% de los pacientes, válvula cardíaca mecánica en 24%, para tromboembolismo venoso previo en un 22%, y para otros en el 10% restante.

En 2015 Steimberg y col publicaron el estudio prospectivo ORBIT AF, de las mismas características pero únicamente sobre pacientes de fibrilación auricular, 

encontrando una tasa mayor de hemorragia mayor y similar o igual tasa de tromboembolismo en el grupo con terapia puente

 frente al grupo sin terapia puente. Sin embargo, hasta la publicación del estudio BRIDGE no había ningún ensayo clínico para establecer 

un mejor balance de beneficios y daños, que fue justamente el objetivo de los investigadores cuando lo diseñaron en 2008.

 Dado el interés clínico, Asunción Bacaicoa, agradeciendo los valiosos comentarios de Jorge Groiss, ha hecho una evaluación GRADE 

del ensayo clínico BRIDGE, que ponemos a disposición de los lectores en evalmed.es

Evaluación GRADE: Inhibidores de Bomba de Protones y riesgo de incidencia de Enfermedad Renal Crónica

06.06.2016

Evaluación GRADE del estudio restrospectivo: 

Inhibidores de la Bomba de Protones y riesgo de incidencia de Enfermedad Renal Crónica 

y progresión a Enfermedad Renal Terminal

[Enlace al estudio]

Rocío Montero Bardají. Médico de Familia. Centro de Salud Zona Norte, Cáceres

Por qué el cribado de cáncer no ha demostrado salvar vidas

18.04.2016

Por qué el cribado del cáncer no ha demostrado "salvar vidas"

Y qué podemos hacer al respecto

[Enlace al artículo completo]

Prasad V, Lenzer J, Newman DH. 

Why cancer screening has never been shown to “save lives” and what we can do about it

BMJ 2016 Jan 6;352:h6080

Traducido por Grupo evalmed -GRADE

Efectividad de la vacuna neumocócica conjugada 13 valente

07.02.2016

Efectividad de la vacuna neumocócica conjugada 13 valente (13vPnC)

en mayores de 65 años en mortalidad, 

enfermedad neumocócica invasiva y neumonía neumocócica

Gonzalo Ezquerra Pérez. Farmacéutico

Residencias de Mayores , Cáceres Grupo evalmed-GRADE . Pág web evalmed.es . Sep-2015

Ensayo clínico: Estudio CAPITA

Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, Webber C et al. Polysaccharide conjugate vaccine against 
pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015 Mar 19;372(12):1114-25

[Enlace al resumen del estudio]

Estudio retrospectivo sobre la incidencia de hospitalizaciones y defunciones por legionelosis

21.05.2015

Estudio retrospectivo sobre la incidencia de hospitalizaciones y defunciones

por legionelosis antes y después de la promulgación del Real Decreto 865/2003

Los actos administrativos que se implementan con la intención de eliminar o disminuir riesgos para la salud, tanto en prevención como en curación, son intervenciones sanitarias. Y como tales,son susceptibles de una evaluación sobre sus beneficios, riesgos añadidos,inconvenientes y costes.

                El Real Decreto 865/2003, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis, es una intervención sanitaria, y por tanto es susceptible de ser evaluada para averiguar si el balance entre los riesgos evitados (beneficios) y los riesgos añadidos, justifican los inconvenientes y costes. Condicionadas las actuaciones sanitarias a la misión de las intervenciones sanitarias, las hospitalizaciones y las defunciones por legionelosis son riesgos graves que permiten evaluar la efectividad al comparar su incidencia antes de la promulgación del Real Decreto frente a después. Los inconvenientes y costes son las obligaciones económicas y de tiempo que impone la norma a las empresas y otras entidades privadas y públicas, así como a las administraciones públicas para vigilar el cumplimiento.

                Los miembros del Grupo evalmed-GRADE hemos hecho un estudio retrospectivo, que hemos puesto a disposición de los lectores en evalmed.es,
pestaña VARIOS, al que puede accederse directamente en el siguiente enlace.

Seguridad de la adición un AINE a las diferentes combinaciones de medicaciones antitrombóticas después de IAM

17.04.2015

Seguridad de la adición un AINE a las diferentes combinaciones

 de medicaciones antitrombóticas después de IAM

Evaluación GRADE por Martha Hack. R-4 Medicina de Familia.

 Centro de Salud Zona Norte, Cáceres.

[Enlace a la página]

Las guías clínicas de la Sociedad europea de cardiología, en 2011, y de la American Heart Association, en 2009, aconsejan que todas las personas que han padecido un IAM reciban terapia antitrombótica con aspirina y clopidogrel durante 12 meses, y un agente de los dos para continuar. Además, una proporción de pacientes requerirá luego terapia con anticoagulantes orales. Ciertos agentes (por ejemplo Ibuprofeno) pueden impedir los efectos antitrombóticos de la aspirina. Los AINEs pueden no sólo aumentar el riesgo de hemorragia, sino también el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. A pesar del amplio uso de AINEs en la población, no se ha evaluado la seguridad de la adición un AINE a las diferentes combinaciones de medicaciones antitrombóticas después de IAM. Y para investigarlo, Carter y col diseñaron y llevaron a cabo un Estudio de Cohortes Retrospectivo (que constituye la mejor evidencia disponible en la seguridad en este asunto).

Por el interés que tiene para la seguridad de un gran número de pacientes actualmente, Martha Hack ha hecho una evaluación GRADE de este estudio, cuyo resultado hemos puesto a disposición de los lectores en evalmed.es, pestaña FORMACIÓN, aunque puede verse directamente en la página. 

Hipertensión arterial no severa en el embarazo

20.03.2015

Hipertensión arterial no severa en el embarazo

Estudio CHIPS para orientar la toma de decisiones sobre el óptimo uso de antihipertensivos 

para la HTA no severa del embarazo

[Enlace a los resultados del estudio]

Manuel Martínez Castaño ha hecho una evaluación GRADE de ese estudio, cuyo resultado hemos 

puesto a disposición de los lectores en evalmed.es

Papel del miedo en el sobrediagnóstico y sobretratamiento

24.02.2015

El papel del miedo en el sobrediagnóstico y sobretratamiento

Un ensayo de Iona Heath 

BMJ  8 Nov 2014  Volumen 348

Traducido por el grupo Evalmed GRADE

[Enlace al documento]

“La hipertensión leve en las personas de bajo riesgo”

20.11.2014

“La hipertensión leve [140-159 / 90-99 mm Hg] en las personas de bajo riesgo”

 Autor del artículo Stephen A Martin y col. Traducido por Miguel A. Martín de la Nava

A finales del año 2012 Diao y col publicaron su revisión Cochrane titulada “Farmacoterapia para la hipertensión leve” en prevención primaria, para cuantificar los efectos de los fármacos antihipertensivos sobre la mortalidad y la morbilidad en adultos con hipertensión leve (presión arterial sistólica 140 a 159 mmHg y / o diastólica 90 a 99 mmHg) y sin enfermedad cardiovascular.

Con sus criterios de inclusión, de los 11 ensayos controlados aleatorizados (ECA), incluyeron 4 en para su revisión, con 8.912 participantes. Durante 4 a 5 años el grupo de tratamiento en comparación con placebo no redujo la Mortalidad total, RR 0,85 (0,63‒1,15). En 7.080 participantes, el tratamiento con fármacos antihipertensivos, en comparación con el placebo, no redujo la Enfermedad cardíaca coronaria, RR 1,12 (0,80‒1,57); el Ictus, RR 0,51 (0,24‒1,08), ni los Eventos cardiovasculares totales, RR 0,97 (0,72‒1,32). Y hubo significativamente más Efectos adversos que motivaron el abandono del tratamiento en el grupo de antihipertensivos, RR 4,80 (4,14‒5,57), con un 9% de aumento absoluto del riesgo.

Hace unas semanas Stephen A Martin y col han publicado una revisión narrativa sobre “La hipertensión leve [140-159 / 90-99 mm Hg] en las personas de bajo riesgo”, citando a Diao y a otras noventa referencias más allá de la farmacoterapia. Dado que un 22% de la población mundial se encuentra en ese rango, Miguel A. Martín de la Nava, compañero de evalmed-GRADE, ha traducido el artículo al español, y lo hemos puesto a disposición de los lectores en evalmed.es, al que puede accederse y descargarse en:http://www.slideshare.net/galoagustinsanchez/la-hipertensin-leve-140-159-9099-mm-hg-en-las-personas-de-bajo-riesgo-martin

Apuntes de ética para navegantes sanitarios

13.11.2014

Apuntes de ética para navegantes sanitarios

Aun contando con que las intervenciones sanitarias estén hechas con buena voluntad, la buena voluntad puede ser una condición necesaria pero no suficiente para analizar y tomar decisiones complejas, como son la mayoría de las actividades sanitarias.

Si es fácil poner calificativos a los fármacos de bueno, neutral y malo, y todos sabemos que en la escala de valores y preferencias lo mejor es un fármaco bueno, después no hacer nada y después un fármaco malo, con las intervenciones sanitarias sucede lo mismo. Por ejemplo la Formación Continuada buena es mejor que no hacer nada. Pero no hacer nada es mejor que la Formación Continuada mala.

Y otro tanto sucede con los incentivos por la productividad, pues para una actividad sanitaria buena son mejores que los incentivos por no hacer ninguna actividad. Pero incentivar por no hacer ninguna actividad es mejor que incentivar por una actividad sanitaria mala.

Entrados dentro de nuestra dinámica diaria, nos resulta difícil reflexionar sobre algunas actividades sanitarias que hacemos y consideramos buenas. Pero, ¿todas lo son?

No podemos partir de cero en todo, pero cada año sí podemos reflexionar sobre alguna de nuestras actividades sanitarias. La ética es la parte de la filosofía que nos enseña a reflexionar sobre las actividades sanitarias que estamos dando por buenas.

Por si sirve de ayuda, en evalmed.es hemos puesto a disposición de los lectores la versión resumida de una presentación titulada “Apuntes de ética para navegantes sanitarios”, a la que puede accederse en:  http://evalmedicamento.weebly.com/varios/apuntes-de-etica-para-navegantes-sanitarios-version-reducida

Efectos adversos de intervenciones de salud pública: un marco conceptual

20.04.2014

“LOS EFECTOS ADVERSOS DE LAS INTERVENCIONES 

DE SALUD PÚBLICA: UN MARCO CONCEPTUAL”

Theo Lorenc y Katryn Oliver acaban de publicar un artículo titulado “LOS EFECTOS ADVERSOS DE LAS INTERVENCIONES DE SALUD PÚBLICA: UN MARCO CONCEPTUAL”, que presenta brevemente un marco para pensar en los daños potenciales de las intervenciones de salud pública, enfocándolos en las siguientes categorías: 1) daños directos, 2) daños psicológicos, 3) daños a la equidad, 4) daños sociales y a grupos, y 5) daños al coste de oportunidad.

Dada la utilidad para planificadores, implementadores y evaluadores, así como para mostrar a los usuarios y pacientes la información de los Beneficios, Riesgos añadidos, Inconvenientes y Costes (BRIC), lo hemos traducido al español y lo hemos puesto a disposición de los lectores en evalmed.es, pestaña VARIOS, aunque puede accederse directamente en  http://evalmedicamento.weebly.com/8/post/2014/04/los-efectos-adversos-de-las-intervenciones-de-salud-pblica-un-marco-conceptual.html

Estudio Nacional Canadiense de Screening de Mama

20.02.2014

 El Estudio Nacional Canadiense de Screening de Mama: 

Un ensayo aleatorizado de screening por mamografía a 25 años

El screening anual por mamografía se hace para reducir la mortalidad por cáncer de mama. El mamógrafo detecta cánceres más pequeños que los palpables clínicamente. Los cánceres de mama pequeños se asocian con un mejor pronóstico que los grandes. Sin embargo, la supervivencia en el contexto de un programa de screening no es predictiva de una reducción de la mortalidad a causa del sesgo del tiempo de espera, del sesgo de duración, o del sobrediagnóstico. Así, el beneficio del screening por mamografía debe ser evaluado en un ensayo aleatorio con la  mortalidad del cáncer de mama como variable principal.

Miller y col acaban de publicar el “Estudio Nacional Canadiense de Screening de Mama”, un ensayo clínico aleatorizado de screening de cáncer de mama mediante mamografía frente a NO mamografía, en mujeres de 40 a 59 años, con 25 años de seguimiento, cuya evaluación GRADE y tabla de resultados ponemos a disposición de los lectores en evalmed.es, pestaña FORMACIÓN, aunque puede accederse directamente en http://evalmedicamento.weebly.com/6/post/2014/02/el-estudio-nacional-canadiense-de-screening-de-mama-un-ensayo-aleatorizado-de-screening-por-mamografa-sobre-la-incidencia-y-mortalidad-por-cncer-de-mama-en-25-aos-de-seguimiento.html

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ÚNICAMENTE PARA ESTE ESTUDIO.

                Para mujeres de 40 a 59 años de edad sin antecedentes de cáncer de mama, que pueden ser atendidas con exámenes físicos y atención por un sistema sanitario universal similar al canadiense (como es el español), según la calidad de la evidencia y la magnitud y precisión de los resultados de este ensayo clínico, hacemos una recomendación fuerte en contra de utilización de programas públicos de screening de cáncer de mama por mamografía anual.

Justificación:

A) BENEFICIOS Y RIESGOS AÑADIDOS: Se produjeron daños añadidos por sobrediagnóstico en 1 por cada 424 mujeres sometidas a un screening de 1 mamografía anual durante 5 años sin proporcionar ningún beneficio en la incidencia y mortalidad por cáncer de mama invasivo, en un seguimiento de 5, 10, 15 y 25 años.

B) INCONVENIENTES: Para las mujeres sometidas al screening, tiempo invertido y molestias en la presión del pecho propias de la técnica mamográfica.

C) COSTES: No hemos tenido acceso a los costes sanitarios y no sanitarios del programa. Tampoco hemos tenido a acceso a los derivados del sobrediagnóstico.

Sobrediagnóstico: Cuando las buenas intenciones coinciden con los intereses creados

13.01.2013

Sobrediagnóstico: 

Cuando las buenas intenciones coinciden con los intereses creados

www.evalmed.es

Iona Heath ha sido Presidenta del Royal College of General Practitioners del Reino Unido hasta hace pocos meses, es colaboradora habitual del BMJ y ha tenido y tiene muy clara la misión del médico de atención primaria. Pero hay veces en las que para definir cuál es la misión hace falta mostrar cuál no es y explicar por qué.

            En marzo de 2013 el BMJ fundó una sección denominada “Demasiada Medicina”, en la que se han publicado ya varios artículos sobre intervenciones sanitarias en las que el balance entre los Beneficios menos los Riesgos añadidos, cuando no es nulo o negativo, resulta insignificante y no justifica los Inconvenientes y los Costes (BRIC).

En noviembre Iona Heath publicó un interesante artículo en esta sección titulado: “SOBREDIAGNÓSTICO: Cuando las buenas intenciones coinciden con los intereses creados”, que hemos traducido y hemos puesto a disposición de los lectores en evalmed.es, pestaña “VARIOS”, al que también puede accederse directamente en:  http://evalmedicamento.weebly.com/8/post/2014/01/sobrediagnstico-cuando-las-buenas-intenciones-coincidencon-los-intereses-creados-un-ensayo-de-iona-heath.html