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La REAP es una asociación científica sin ánimo de lucro, legalmente reconocida, 
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POSICIONAMIENTO de SESPAS sobre el rol de la atención primaria de salud ante la epidemia de COVID-19


POSICIONAMIENTO de SESPAS sobre el rol de la atención primaria de salud ante la epidemia de COVID-19.

Dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud, la Atención Primaria de Salud es el nivel básico en el que descansa todo el sistema sanitario. Parte de su esencia es la atención longitudinal a las personas y a la comunidad.

En los últimos años, y particularmente desde la crisis económica que se inició en 2008, el presupuesto dedicado a este nivel de atención ha ido descendiendo paulatinamente como el de otras partes menos visibles del sistema, como la Epidemiología, la Salud Pública o la Salud Comunitaria. Este descenso presupuestario ha sido más acusado que el producido en el nivel hospitalario, y no se ha revertido posteriormente en la misma escala que en este entorno. La falta de inversión en Atención Primaria de Salud produce numerosas disfunciones en el sistema. Produce una disminución del personal en los centros de salud, con la correspondiente sobrecarga de trabajo para el profesional sanitario por el elevado número de pacientes que le son asignados; la presencia anecdótica y voluntarista de la Intervención Comunitaria; la ausencia casi absoluta de participación comunitaria real; el descenso y deterioro de la atención familiar domiciliaria; el debilitamiento de la Atención Farmacéutica (sobre todo en el medio rural) o restricciones en el uso de nuevos medicamentos o pruebas diagnósticas, entre otras cuestiones relevantes. Podríamos decir que la sanidad extrahospitalaria ha sido la encargada de pagar la factura de la crisis.

La llegada silenciosa de la pandemia producida por la COVID-19 se ha encontrado con una Atención Primaria de Salud mermada y debilitada, con personal insuficiente, medios diagnósticos e instrumentos para la protección individual de nuestros profesionales. Es relevante y significativo que entre los enfermos y fallecidos abunden los profesionales sanitarios que estaban en la primera línea de atención. Aún con ello, el habitual y práctico manejo de la incertidumbre en Atención Primaria de Salud, así como su capacidad resolutiva y de filtro de patologías según la gravedad, han permitido que la mayor parte de los enfermos y sus familias sean atendidos en sus propios domicilios con los cuidados habituales y derivados convenientemente al nivel hospitalario cuando la situación así lo ha requerido.

En la mayoría de las Comunidades Autónomas, se ha producido un mismo fenómeno: la ausencia de la Atención Primaria en la organización y gestión de la epidemia, cuando ésta debería ser parte fundamental y necesaria para su control. Ha pasado de ser la “puerta de entrada” a la “puerta ignorada” del sistema. En algunas Comunidades Autónomas hemos asistido con gran alarma y estupor al cierre y desmantelamiento de la Atención Primaria anulando la capacidad de participar de manera coordinada con el último escalón de la atención. El olvido en el presupuesto se ha convertido en un olvido completo de la base asistencial. La atención a la epidemia se ha equiparado a UCI y respiradores. Se ha seguido con la inversa inversión, dando recursos a unos pocos y abandonando al grueso de la Comunidad y a los expertos en ella.

A pesar de la imposibilidad de acceso a test de detección desde Atención Primaria de Salud, el cierre de los Centros de Salud, el desvío de los recursos únicamente al medio hospitalario, la realidad constata que entre el 80 y el 90% de los casos confirmados o de sospecha se están haciendo desde la Atención Primaria de Salud, con un importante esfuerzo autoorganizativo, y de contención de la epidemia para no colapsar los hospitales, que ha sido poco o nada reconocido.

Además, hay administraciones sanitarias que han ignorado el papel de cercanía y responsabilidad respecto de las personas mayores que viven en las Residencias con unos resultados que son ya bien conocidos. La Atención Primaria de Salud ha tenido que autoorganizarse para evitar la entrada de coronavirus en las mismas y tratar de controlar los focos cuando se han producido.

Así mismo, las/os profesionales han atendido a personas con gran discapacidad, enfermos terminales y a sus cuidadoras/es familiares, en momentos en que sus necesidades habituales se veían incrementadas por efecto de la pandemia.

   Desde SESPAS entendemos que esta situación no sólo no debe repetirse, sino que debe producirse un punto de inflexión. La Atención Primaria de Salud debe desempeñar el papel que nunca debió perder como puerta de entrada a la Atención Hospitalaria. De cara a la gestión de lo que queda de epidemia actual, al desconfinamiento y a la reflexión de cómo deseamos que sea nuestro sistema sanitario, queremos hacer las siguientes consideraciones:

·       La Gestión Sanitaria debe aprender de los errores producidos en el inicio de esta pandemia y devolver a la Atención Primaria de Salud el papel que le corresponde, en la gestión y actuación frente a la misma, reabriendo los centros, dotando de equipos de protección personal, de los recursos diagnósticos y terapéuticos necesarios y preparando el desconfinamiento contando con la Atención Primaria de Salud en primera línea.

·       Esta pandemia ha constatado la necesidad de dotar de recursos suficientes y necesarios a la Sanidad Pública, alcanzando la proporción presupuestaria necesaria para la Atención Primaria de Salud, de al menos, un 20%.

·       Es habitual que las plantillas de los Centros de Salud no estén al completo y que la población asignada a cada profesional se haya incrementado diariamente entre un 10 y un 25 %. Por eso será necesario aumentar el número de profesionales de Atención Primaria de Salud, de manera que se puedan proporcionar cuidados adecuados a las personas, a las familias y a la Comunidad. Ello implica la formación y contratación de médicos y enfermeras especialistas de atención familiar y comunitaria. Es insostenible, para el correcto funcionamiento del Sistema de Salud, la inversión en formación de especialistas de médicos y enfermeras sin que ésta reporte luego el beneficio esperado por la masiva marcha que se ha producido de profesionales especialistas ante la falta de oportunidades en España. No es cierto que falten profesionales de salud para poder ser contratados, lo que faltan son oportunidades para que realicen la labor para la que han sido estupendamente formados.

·   El sistema de vigilancia epidemiológica descansa sobre la Red Centinela de Atención Primaria de Salud, que no ha sabido aprovecharse para hacer un seguimiento y valoración de la pandemia; debe potenciarse y cuidarse esta red para detectar y seguir los casos de enfermedades transmisibles, así como para otros estudios epidemiológicos, proporcionándole incentivo y estabilidad. En una próxima fase de progresivo desconfinamiento habrá que reforzar la capacidad de identificación de casos e investigación de sus contactos para poder prevenir una nueva ola epidémica, y esta labor debería descansar sobre unos servicios de vigilancia epidemiológica coordinados con Atención Primaria de Salud, con independencia de que se puedan habilitar nuevas herramientas tecnológicas de apoyo.

·   La pandemia ha evidenciado la merma competencial de la Atención Primaria de Salud en servicios y procedimientos que a menudo han sido “derivados” innecesariamente al nivel hospitalario o a dispositivos diferenciados, en una política que debilita claramente al ámbito de Atención Primaria: consultas monográficas, servicios hospitalarios a domicilio, etc., que deben volver a la Atención Primaria de Salud con sus correspondientes recursos. La limitación a la Atención Primaria de medios diagnósticos, de acceso a pruebas, de prescripción de medicamentos seguida sin un criterio científico ha hecho que la Atención Primaria sea menos resolutiva. Ello implica la necesidad de que se abran todos los medios a su disposición y de que se haga una evaluación seria de su uso en las mismas condiciones que cualquier otra especialidad.

·   La merma en la competencia de Atención Primaria de Salud sobre ciertas dispensaciones de medicación calificada como hospitalaria, ha complicado el manejo de la seguridad e interacciones de estos fármacos y su seguimiento en Atención Primaria de Salud. Su dispensación en medio hospitalario obliga a los pacientes o familiares a acudir al hospital, desaprovechando la extensa red de farmacias y a sus profesionales; lo que implica que esa red farmacéutica debe ser tenida en cuenta para gestionar con el resto del equipo el tratamiento farmacológico y su acceso.

·     Las farmacias, como recursos comunitarios fundamentales, están claramente infrautilizadas y requieren de una integración articulada y consensuada con los Equipos de Atención Primaria que facilite una gestión eficaz y eficiente de la atención y prestación farmacéutica y una mayor calidad para las personas y sus familias.

·   La compartimentación de las personas por diferentes especialidades, sin la visión global e integral del contexto de la persona, supone un riesgo iatrogénico moderado que puede minorarse si el médico y la enfermera familiares y comunitarios recuperan su papel de referencia de las necesidades de la persona y coordinan los procesos y tratamientos propuestos en otros niveles asistenciales; lo que implica que sea la Atención Primaria de Salud la que debe coordinar y conciliar los procesos de salud, incluida la prescripción terapéutica (farmacológica o no) de las personas.

·   La ausencia casi absoluta de intervenciones comunitarias en esta pandemia ha impedido minimizar riesgos y facilitar la educación para la salud en poblaciones vulneradas y en domicilios, provocando una clara inequidad en el acceso a los recursos, la imposibilidad de reducir la incertidumbre y una ineficaz atención familiar y comunitaria que en ningún momento se contempló incluir en las guías de actuación.

·   La longitudinalidad es característica de la Atención Primaria de Salud, y ha demostrado disminuir la morbimortalidad; lo que implica que la Atención Primaria de Salud debe tener suficiente incentivo para darle continuidad a los cuidados mediante contratos con futuro y compromiso con la comunidad.

.   Los Centros de Salud han estado sobresaturados y sin capacidad para hacer el resto de sus funciones formativas, investigadoras y comunitarias, priorizando la asistencia sobre todo lo demás. En esta epidemia, sus unidades administrativas han demostrado ser muy resolutivas cambiando su forma de trabajar de un día para otro, gestionando flujos y distribuyendo tareas. Estas unidades deben dotarse mejor por tener un importante papel en la relación y comunicación entre las/os profesionales sanitarias/os y las/os usuarias/os, que les permitiría ser resolutivas y descargar tareas impidiendo que lleguen a ser asistenciales al resolverlas en dichas Unidades.

·   Igualmente, las enfermeras comunitarias han demostrado ser un pilar esencial en la contención de esta pandemia a nivel de Atención Primaria de Salud. Por su labor de educación para la salud en los pacientes atendidos en el centro de Salud, por su participación activa en el triaje y seguimiento de pacientes, por su papel de educación y supervisión de las Residencias de Mayores de la zona de influencia, y por su capacitación técnica de realización de test, totalmente ignorada y desaprovechada. Después de esta pandemia, la gestión debe considerar seriamente que son la base de la Atención Comunitaria y potenciar la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria a través del EIR, definiendo los puestos y articulando su actividad con la totalidad de profesionales del Equipo.

·   La pandemia ha demostrado que las inercias administrativas y burocráticas que lastran la tarea de los médicos de familia, en detrimento de tareas asistenciales y de atención directa al paciente y la comunidad, son evitables. Hemos asistido a la inmediata solución de papeleos poco necesarios, antes insalvables. Esta nueva situación debe permanecer y marcar el inicio de la desburocratización de la Atención Primaria, además de iniciar la consolidación de herramientas virtuales y telemáticas como elemento habitual en sus consultas.

·   Aplaudimos las últimas manifestaciones que devuelven la importancia, que nunca debió perder, la Atención Primaria de Salud en el postconfinamiento, fase que puede durar meses y para la que ya nos estamos preparando.  Este largo y duro período requerirá del mantenimiento de algunas de las medidas adoptadas en la fase aguda, como las consultas telemáticas o la distribución de espacios para la espera con carácter preventivo, las consultas específicas de triaje, etc. Y, de su participación activa y coordinada en la resolución de esta crisis sanitaria y social.

La pandemia, como todas las situaciones de crisis, está poniendo en valor a los verdaderos protagonistas de la misma: la Salud Pública, las trabajadoras de las residencias, los servicios esenciales, etc. La opinión pública está siendo consciente de su importancia. Las administraciones sanitarias deben tomar buena nota de las debilidades en la gestión de esta crisis, abandonar un modelo hospitalocentrista, rectificar a tiempo y preparar un modelo sanitario público en el que la Atención Primaria de Salud, trabajando con la Salud Pública y otros componentes del sistema, tengan el peso y la capacidad que le corresponde.

Acerca de la Tasa de mortalidad española. Posibles factores de influencia

Eduardo Satué de Velasco

España es, a 9 de abril, el país con más casos de Europa. Siendo un dato importante, he considerado más importante comprobar el índice de mortalidad en Europa (a 8 de abril), es decir (fallecidos sobre población total) y no el índice de letalidad (fallecidos sobre población infectada) porque es mucho más fiable a la hora de ver la evolución real  de la epidemia ya que no disponemos de datos reales sobre el número de contagiados.
Los datos de los países más expuestos a 9 de abril registrados se pueden comprobar en la siguiente tabla:


Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Pandemia_de_enfermedad_por_coronavirus_de_2019-2020

A su vez, si correlacionamos los países europeos con la esperanza de vida y la inversión pública en sanidad obtenemos la siguiente tabla (ordenados en función de nº de contagiados de mayor a menor):

País                      Tasa mortalidad              Esperanza                  Gasto publico
                         (x 1.000.000 hab)                 de vida            en salud per capita (€)
España                 313                                    83                               1617
Italia                     294                                   83                               1900
Alemania              28                                     81                               3879
Francia                 167                                   83                               3278
Reino Unido         106                                   81                               2721
Turquía                   10                                   79                                 261
Bélgica                  195                                  81                               3168
Suiza                      104                                  83                               5464
Holanda                129                                   81                               3675
Austria                    30                                   81                               3379
Portugal                 37                                    81                               1185
Suecia                    67                                    82                               4273
Grecia                      8                                    81                                  813

Los datos muestran a España e Italia superan en más de un 50% en tasa de mortalidad al tercero y cuarto, Belgica y Francia y multiplican por 40 veces la mortalidad de Grecia o Turquia. Ante estos datos podemos plantear las siguientes hipótesis:

* Cuestiones formales

a) La mortalidad está infradetectada en el resto de países. Es verdad que hay diferentes maneras de contabilizar pero, a excepción de Alemania que hay controversia con su sistema, debemos dar por válidos los datos, a no ser que no nos creamos nada y se imposibilite así analizar ningún dato.

b) Momento temprano “Aún no les ha llegado la ola”. Estaríamos en un escenario en que Italia y España ya habrían llegado al punto máximo y los demás estarían por llegar. No lo sabemos. Probablemente sea así en EEUU, Alemania, Holanda y GB que tienen una curva muy pronunciada pero es menos probable en otros países que a día de hoy tienen muy baja incidencia y una curva bastante plana.

* Cuestiones de fondo

a) Edad: la esperanza de vida en España e Italia es de las mayores del mundo y por eso hay un aumento de la mortalidad ya que el COVID afecta más a los más ancianos. Este factor puede explicar en parte la diferencia pero por sí solo no alcanza a explicarla ya que la esperanza de vida en la mayor parte de Europa va solo un poco por detrás y en todo caso, no explicaría las diferencias con otros países también altamente envejecidos donde la tasa es mucho menor, como Suiza (83), Suecia (82) o Austria (81).

b) Clima: Una de las posibilidades es que el COVID-19 sea sensible al calor y que se desarrolle más difícilmente en climas cálidos. Esto explicaría el avance más lento en países africanos o del sur de Asia pero no explicaría la diferencia de tasa de mortalidad de España e Italia, países más cálidos que los países del norte de Europa con inferior tasa de mortalidad.

c) Patológicos: Existen dos cuestiones que pueden influir en la mortalidad:
            + Carga viral: la exposición repetida al virus podría agravar el cuadro patológico y explicaría en parte el alto contagio entre sanitarios y la alta mortalidad en determinados centros donde hubiera habido una saturación de enfermos, aunque es una hipótesis por confirmar. Esta cuestión puede desaconsejar las grandes concentraciones de enfermos y el refuerzo de los centros de salud de AP antes que insistir en grandes UCI’s
            + Sensibilidad mediterránea: otra hipótesis que se maneja de la alta mortalidad española e italiana es que tenemos más sensibilidad al COVID que en otros grupos genéticos. Sin embargo, esta hipótesis chocaría con la diferencia de mortalidad de otros países mediterráneos y dentro de España por lo que probablemente se desestime esta teoría.

d) Sistema sanitario. Otra de las hipótesis más comentadas es la inversión pública en Sanidad. En esta hipótesis la alta letalidad de España e Italia serían consecuencia directa de un recorte importante en sus estructuras sanitarias y eso marcaría la diferencia a la hora de poder atender a los pacientes en condiciones. El problema de esta teoría es que si bien la diferencia de inversión con los países del norte de Europa es evidente y es un factor a tener en cuenta, tampoco basta por sí solo para explicar las enormes diferencias de tasa de mortalidad con países cuyo sistema sanitario fue todavía más depauperado por los recortes y donde su inversión es mucho menor todavía como los de Portugal o Grecia.

e) Finalmente queda como variable principal o factor decisivo las Medidas de contención. En toda epidemia el principal objetivo sanitario es limitar la transmisión. Las medidas clave son el Inicio del confinamiento (el tiempo que pasa desde que aparece el primer contagiado o el primer fallecido hasta que se realiza el confinamiento), la Extensión de las medidas (a que parte de la población afecta), la Intensidad  (seriedad del confinamiento), el Cribado (la capacidad de determinar quién está o no infectado) y las Medidas de protección (uso de equipos de protección por los sanitarios, por la población) etc… Lógicamente esta serie de medidas es muy heterogéneas y es difícil hacer una comparación punto por punto pero podemos poner como referentes los casos de acción temprana en Corea del Sur, Grecia y Portugal y de acción tardía en EEUU, RU y Holanda.

+ Países de acción temprana: son muy llamativos ya que tienen pocos casos de contagios y una tasa muy baja de mortalidad comparada con los países del entorno donde se encuentran.
o   Corea del Sur: Su estrategia no fue tanto el confinamiento como el seguimiento exhaustivo de la población tanto con tests como con aplicaciones de móvil donde los ciudadanos informaban de sus síntomas y por otra parte favorecer el distanciamiento social y la higiene. Esta estrategia les ha permitido no parar su economía y limitar decisivamente los contagios
o   Grecia y Portugal son casos llamativos por compartir modelo social con España e Italia y disponer de estructuras más castigadas por la crisis de 2008 pero con una tasa de contagios y mortalidad muy baja. Estos dos países iniciaron el confinamiento total mucho más rápido que el resto de países y esta puede haber sido la clave en ralentizar el avance de la epidemia pese a disponer de menos medios sanitarios. Tampoco realizan cribados generalizados.

+ Países de acción tardía: Por el contrario, tenemos a países que han tardado en asumir las medidas como son EEUU, RU y Holanda. Los dos primeros  tienen una curva acelerada de crecimiento de casos y aunque sus tasas de contagios y mortalidad están lejos todavía de España e Italia, las previsiones son que su tardanza en adoptar medidas replicaran probablemente sus evoluciones.

+ Otro dato muy significativo es la de la tasa de mortalidad dentro de España ya que es tremendamente dispar, desde los 40 casos por M hab de Canarias u 80 de Galicia o Andalucía a los 870 de Madrid o 650 de Castilla La Mancha. Ningún factor ligado a edad, clima, inversión en salud puede explicar estas diferencias tan sustanciales. Por ello, las medidas de contención son el factor más plausible a la hora de considerar la diferencia de evolución. De seguir esta hipótesis, la cuarentena habría llegado “a tiempo” a ciertas regiones pero fuera ya “tarde” para otras, sobre todo en las grandes ciudades, para contener de manera decisiva la infección.

En todo caso, el tiempo dará más datos, una vez que la curva epidémica podamos observarla de principio a fin a escala internacional y entre CCAA se verá bien qué relación ha habido entre las medidas de contención y la evolución de los infectados y las tasas de mortalidad, así como de nuevos factores de riesgo que hasta la fecha no hayamos podido detectar.