(BMJ) Sobre cómo tratar el dolor de espalda y la artrosis (sin paracetamol)
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Deprescripción. El proceso en 5 pasos (2)
27.03.2015
Deprescripción. El proceso en 5 pasos (2)
Cómo decidir qué tratamiento puede interrumpirse
Intersantísima publicación del Blog Sala de Lectura.
Autor: Carlos Fernández Oropesa. Farmacéutico de Atención Primaria. Especialista en Farmacia Hospitalaria.
1.- ¿Cuál es la indicación
actual de cada fármaco?
Prescriptores y farmacéuticos pueden colaborar recogiendo
toda la información que sea posible para responder a las siguientes preguntas:
- ¿Por qué y cuándo se inició el tratamiento?
– ¿El diagnóstico fue confirmado?
– ¿Se prescribió el fármaco para paliar los efectos adversos de otro? (prescripción en cascada)
– ¿Continúa proporcionando el fármaco un beneficio evidente al paciente?
– ¿Existen alternativas no farmacológicas igual de efectivas?
– ¿El diagnóstico fue confirmado?
– ¿Se prescribió el fármaco para paliar los efectos adversos de otro? (prescripción en cascada)
– ¿Continúa proporcionando el fármaco un beneficio evidente al paciente?
– ¿Existen alternativas no farmacológicas igual de efectivas?
Algunos fármacos, que son bien tolerados, se continúan
durante años sobre la base de que están siendo útiles. Los regímenes
farmacológicos deben incluir una fecha de caducidad que
propicien una revisión, teniendo en cuenta que se puede adelantar si se
producen cambios sustanciales en el estado clínico del paciente. Ejemplos de la
continuación innecesaria de tratamientos incluye a pacientes con nitratos de
larga vida media para un dolor torácico catalogado de angina, pero para el que
no hay evidencia de enfermedad arterial, gastroprotección con IBP tras
interrumpirse el tratamiento con AINE, antidepresivos para un episodio de
depresión reactiva resuelto, antihipertensivos en pacientes que ahora son
normotensos tras modificar sus hábitos de vida y risperidona para episodios
lejanos de agitación en pacientes con demencia.
2.- ¿Se está tomando el
paciente actualmente el fármaco?
Los ancianos evitan tomarse los fármacos que les parece
que les puede o les está haciendo sentirse mal, especialmente los
profilácticos, cuyo objetivo es reducir el riesgo de una futura enfermedad
antes que tratar los síntomas actuales. En otros casos, los pacientes se
sienten confundidos al recibir información contradictoria sobre los
beneficios y daños, de diferentes profesionales. Otro factor que desincentiva
la adherencia es la carga personal que puede suponer el precio del medicamento.
Al eliminar los fármacos innecesarios, la deprescripción puede mejorar la
adherencia global a los fármacos esenciales para el paciente, reduciendo los
costes y los inconvenientes asociados al tratamiento farmacológico.
3.- ¿Se ajusta el fármaco a las
circunstancias actuales del paciente?
Los fármacos están raramente indicados si no confieren un
beneficio importante en el contexto de las circunstancias vitales individuales.
Los pacientes con una demencia grave, un fallo orgánico terminal o un cáncer
metastásico obtendrán un menor beneficio de los tratamientos preventivos como
bifosfonatos y estatinas en el período relativamente corto que hay hasta la
muerte.
4.- ¿Supera el posible
beneficio del fármaco a sus potenciales daños?
Los ancianos son particularmente vulnerables a los
efectos adversos de determinados medicamentos. Estos fármacos de alto
riesgo incluyen a los opioides, benzodiacepinas,
psicotropos, AINE, anticoagulantes, digoxina, fármacos cardiovasculares,
hipoglucemiantes y anticolinérgicos. Las combinaciones de alto
riesgo son aquéllas en las que cada fármaco individual
aumenta el nivel de toxicidad, como la asociación de un AINE + diurético +
IECA/ARAII en pacientes con una IRC. Al considerar la deprescripción, es útil
agrupar los fármacos en 2 categorías, teniendo en cuenta de que algunos pueden
aparecer en ambas:
4.1.- Fármacos
para el control de los síntomas o la enfermedad: son
aquellos que controlan la enfermedad y los síntomas manteniendo la calidad de
vida (p.ej. analgésicos, antianginosos, fármacos para la ICC, levotiroxina). En
muchos casos, si se interrumpe el tratamiento es probable que aparezcan
síntomas o que el paciente pierda funcionalidad por un empeoramiento de su
enfermedad. Esto no es sugestivo de que estos medicamentos no pueden ser
interrumpidos si son inefectivos, o que no se pueda reducir la dosis si los
síntomas son leves o intermitentes. Debe evitarse el uso agresivo de fármacos
para controlar la HTA o la diabetes en ancianos ya que pueden hacer poco para
alterar los síntomas o modificar el curso de la enfermedad, mientras que se expone
al paciente a un riesgo inmediato de hipotensión o hipoglucemia.
4.2.- Fármacos
preventivos: son los que previenen futuros eventos (estatinas,
warfarina, bifosfonatos). La decisión de deprescribirlos incluye tener en
cuenta el riesgo absoluto y los beneficios del tratamiento en cada paciente
individual, el tiempo necesario para que dicho beneficio se manifieste en caso
de que el tratamiento haya sido recientemente instaurado, las preferencias del
paciente y sus expectativas de vida. La estimación de ésta es complicada aunque
la pregunta sorpresa es
razonablemente predictiva: sabiendo todo lo
que sé del paciente ¿me sorprendería si falleciera en los próximos 12 meses?
5.- ¿Cuándo considerar la deprescripción?
Debemos considerarla en cualquier paciente anciano que:
- Presente un nuevo síntoma o síndrome sugestivo de una
reacción adversa a un medicamento.
– Presente síntomas de enfermedad terminal avanzada, demencia, fragilidad extrema o dependencia total.
– Reciba medicación o combinaciones de alto riego.
– Tome fármacos preventivos para escenarios no asociados con un aumento del riesgo si se interrumpe el tratamiento.
– Presente síntomas de enfermedad terminal avanzada, demencia, fragilidad extrema o dependencia total.
– Reciba medicación o combinaciones de alto riego.
– Tome fármacos preventivos para escenarios no asociados con un aumento del riesgo si se interrumpe el tratamiento.
6.- Barreras para deprescribir
La evidencia sugiere que, en la relación
prescriptor-paciente, las siguientes barreras: ambos están concernidos por
altos niveles de complejidad clínica, tiempo de consulta limitado, una atención
fragmentada entre múltiples prescriptores, información incompleta, objetivos
ambiguos o cambiantes, incertidumbre sobre los beneficios y daños de continuar
o interrumpir un determinado fármaco y las actitudes profesionales hacia un
mayor antes que un menor uso de medicamentos. También cuando ambas partes temen
los efectos adversos de la retirada de un fármaco (cuando son menos frecuentes
que los efectos adversos del fármaco). Otra barrera es la presión para
prescribir asociada a las recomendaciones de las guías que, aunque están
diseñadas para mejorar la atención, contienen recomendaciones que son menos
aplicables a pacientes ancianos, pluripatológicos y polimedicados.
7.- Facilitadores de la
deprescripción
En el ámbito de la consulta, los paciente deben ser
empoderados para hacerle a su médico y farmacéutico las siguientes preguntas:
¿cuáles son las opciones de tratamiento para mi enfermedad (incluidas las no
farmacológicas)?; ¿cuáles son los beneficios y riesgos de cada tratamiento?; ¿y
cuáles serían motivos razonables para interrumpir un medicamento? Así mismo,
médicos y farmacéuticos deben preguntar, en cada encuentro si los pacientes
están experimentando algún efecto adverso, si hay reacciones indeseables o
problemas asociados a la administración o seguimiento de algún fármaco.
La revisión cooperativa prescriptor-farmacéutico de los
fármacos con criterios validados para identificar los fármacos que más
probablemente sean innecesarios o dañinos puede ser útil para iniciar y
orientar la deprescripción, con la inestimable ayuda de las cada vez más
abundantes herramientas.
Como conclusión
El uso inapropiado de los medicamentos y los perjuicios
asociados son un problema creciente entre los pacientes ancianos. Este hecho
incita a realizar una prescripción prudente que incluye un abordaje sistemático
de la deprescripción por parte de todos los prescriptores, apoyada y reforzada
por farmacéuticos y otros responsables de la optimización del uso de los
medicamentos. La amplia adopción de un protocolo de deprescripción a nivel
asistencial presenta retos así como un considerable potencial para paliar el
sufrimiento innecesario y la incapacidad en los pacientes ancianos.
Desprescripción. El proceso en 5 pasos
27.03.2015
Desprescripción. El proceso en 5 pasos
Intersantísima
publicación del Blog Sala de Lectura
Autor: Carlos Fernández Oropesa. Farmacéutico de Atención
Primaria. Especialista en Farmacia Hospitalaria.
1.- Determinar todos los fármacos que el paciente está tomando en la
actualidad y las razones por las que toma cada uno de ellos:
Pedirle al paciente (o cuidador/a)
que traiga todos los medicamentos (prescritos, no prescritos, o procedentes de
medicina alternativa o complementaria) y los entregados en consulta o visitas
domicliarias. Preguntarle así mismo (en tono no inquisitivo) si no se está
tomando algún fármaco de los prescritos y, en su caso, por qué (p.ej. porque es
muy caro o por efectos adversos).
2.- Considerar el riesgo global en el paciente individual, del daño
inducido por los fármacos para determinar la intensidad requerida de una
intervención deprescriptora:
Determinar y evaluar el riesgo de acuerdo a
factores relacionados con el tratamiento (número de fármacos -el factor
predictor más importante- uso de fármacos de alto riesgo, episodios de
toxicidad pasados o presentes) o el paciente (edad >80 años, deterioro
cognitivo, pluripatología, abuso de sustancias, múltiples prescriptores,
historial pasado o presente de no adherencia al tratamiento).
3.- Evaluar la elegibilidad de cada medicamento para ser deprescrito:
(Indicación no válida;
prescripción en cascada; daño actual o potencial de un fármaco que claramente
superan cualquier beneficio potencial; fármaco ineficaz para controlar una
enfermedad o síntoma, o los síntomas han desparecido; fármaco preventivo que es
improbable que confiera un beneficio notable teniendo en cuenta sus
expectativas de vida; fármacos que suponen una carga inaceptable).
-
Identificar los fármacos prescritos para un diagnóstico dudoso (p. ej. no
confirmado) para un diagnóstico confirmado en el que no hay evidencia de
eficacia (p.ej. ivabradina prescrita en angina estable) o que no confiere un
beneficio adicional tras un cierto período de uso (bifosfonatos durante más de
5 años) o a partir de cierta edad (THS en pacientes >70 años).
-
Identificar los fármacos prescritos para paliar los efectos adversos de otros
(p.ej. suplementos de potasio para contrarrestar los efectos de los diuréticos
prescritos para el edema de maleolos, secundario al uso de antagonistas del
calcio). Reconsiderar las indicaciones del fármaco culpable o
su substitución por otro con mejor tolerabilidad.
-
Identificar los fármacos a evitar en pacientes ancianos.
-
Identificar los fármacos contraindicados en determinados pacientes (p. ej.
betabloqueantes en asmáticos).
-
Identificar los fármacos que provocan efectos adversos conocidos (p. ej.
estreñimiento con calcioantagonistas, hipotensión postural con α-bloqueantes).
-
Preguntarle a paciente ¿desde que comenzó a tomar este medicamento, has notado
una diferencia tal, en cómo se siente, que preferirías seguir tomandolo? y
considerar la interrupción del tratamiento si la respuesta es no o
probablemente no.
-
Preguntarle ¿estás experimentando aún síntomas problemáticos (tos, cefalea,
dispepsia, etc)? ¿cree que necesitas seguir tomando el medicamento?
-
Considerar la interrupción del tratamiento si el proceso es autolimitante,
leve, intermitente o se puede tratar con medidas no farmacológicas (p. ej.
cambios dietéticos o relativos al consumo de alcohol).
-
Estimar la expectativa de vida del paciente utilizando las herramientas de
predicción del riesgo o haciéndole preguntas sorpresa.
-
Determinar las expectativas del paciente y sus preferencias ¿es su calidad de
vida actual más importante que prolongarla o prevenir futuros problemas de
salud?
-
Identificar fármacos en los que sea improbable que se obtenga un beneficio (y
que pueden causar un daño) en lo que le quede de vida al paciente.
-
Preguntarle al paciente además de los efectos adversos ¿tiene otras dudas sobre
sus medicamentos?.
-
Identificar los fármacos que son particularmente molestos (p. ej. comprimidos
grandes que son difíciles de tragar, los que suponen un gasto extra o los que,
como warfarina, requieren un seguimiento).
4.- Priorizar los fármacos a deprescribir:
Decidir el orden en el que se van a
interrumpir los tratamientos depende de la integración de 3 criterios
prácticos:
-
Aquéllos que producen mayor daño y un menor beneficio.
-
Aquéllos que son más fáciles de interrumpir (p. ej. con menos probabilidad de
efectos adversos por la retirada o de rebote de la enfermedad).
-
Aquéllos que el paciente está más dispuesto a interrumpir primero.
Se
sugiere jerarquizar los fármacos desde aquéllos con daños graves/bajo beneficio
hasta aquéllos con daños leves/alto beneficio e interrumpirlos de forma
secuencial.
5.- Realizar la interrupción y hacer un seguimiento:
Explicar y acordar con el paciente un plan de actuación.
- Eliminar 1 fármaco cada vez de forma que los daños (efectos
adversos por la retirada o rebote de la enfermedad) y los beneficios
(desaparición de los efectos adversos) puedan atribuirse a un determinado
fármaco y rectificar, si es necesario.
- Desenganchar al
paciente de los fármacos que probablemente causen más efectos adversos por su
retirada, instruir al paciente (o cuidador/a) en qué debe de fijarse, qué debe
comunicar y qué medidas debe tomar, si dichos efectos ocurren.
- Comunicar el plan y las contingencias a todos los
profesionales sanitarios y otras partes implicadas (cuidadores, familia)
implicados en la atención al paciente.
- Documentar las razones de la deprescripción y los objetivos
que se persiguen.
Sobretratamiento antihipertensivo pacientes ancianos con deterioro cognitivo
07.03.2015
Sobretratamiento antihipertensivo pacientes ancianos con deterioro cognitivo
Papel pronóstico de la HTA y los tratamientos antihipetensivos agresivos en la demencia.
Una presión sistólica diurna baja se asocia, de forma independiente, con una mayor progresión de dicho declive en los pacientes ancianos tratados con antihipertensivos. O dicho de otra forma: una bajada excesiva de la presión sistólica diurna (entre 130-145 mm Hg parecen, en este sentido, objetivos adecuados) puede perjudicar a los pacientes ancianos con deterioro cognitivo, por lo que la monitorización ambulatoria puede ser útil para evitar un sobretratamiento antihipertensivo en esta población.
Publicado en el blog Sala de Lectura del Rincón de Sísifo
Riesgo de mortalidad con las sulfonilureas
10.12.2014
Riesgo de mortalidad con las sulfonilureas: no todas son iguales
Carlos Fernandez Oropesa autor del Blog de el rincón de Sísifo nos desgrana el metaanálisis publicado en The Lancet Diabetes Endocrinology cuyo objetivo ha sido comparar el riesgo relativo de mortalidad y de efectos adversos cardiovasculares entre las distintas sulfonilureas.
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Desvenlafaxina
20.10.2014
Desvenlafaxina
El Rincón de Sísifo
Desvenlafaxina fue autorizada por la FDA en 2008, aunque con algunos requisitos especiales. En Europa, el informe de la EMA dice, literalmente, lo siguiente: The benefit-risk of desvenlafaxine is not positive. The overall efficacy documentation is not convincing. Relative to the mother compound venlafaxine, desvenlafaxine appears less effective with a similar safety and tolerability profile. Con semejantes conclusiones, el laboratorio promotor retiró la solicitud de autorización centralizada y siguió una estrategia alternativa: conseguir la autorización nacional, razón por la cual está disponible (y financiada) en España desde 2013.
Guía de tratamiento del dolor no oncológico en A.P.
13.02.2014
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