Desprescripción. El proceso en 5 pasos
Intersantísima
publicación del Blog Sala de Lectura
Autor: Carlos Fernández Oropesa. Farmacéutico de Atención
Primaria. Especialista en Farmacia Hospitalaria.
1.- Determinar todos los fármacos que el paciente está tomando en la
actualidad y las razones por las que toma cada uno de ellos:
Pedirle al paciente (o cuidador/a)
que traiga todos los medicamentos (prescritos, no prescritos, o procedentes de
medicina alternativa o complementaria) y los entregados en consulta o visitas
domicliarias. Preguntarle así mismo (en tono no inquisitivo) si no se está
tomando algún fármaco de los prescritos y, en su caso, por qué (p.ej. porque es
muy caro o por efectos adversos).
2.- Considerar el riesgo global en el paciente individual, del daño
inducido por los fármacos para determinar la intensidad requerida de una
intervención deprescriptora:
Determinar y evaluar el riesgo de acuerdo a
factores relacionados con el tratamiento (número de fármacos -el factor
predictor más importante- uso de fármacos de alto riesgo, episodios de
toxicidad pasados o presentes) o el paciente (edad >80 años, deterioro
cognitivo, pluripatología, abuso de sustancias, múltiples prescriptores,
historial pasado o presente de no adherencia al tratamiento).
3.- Evaluar la elegibilidad de cada medicamento para ser deprescrito:
(Indicación no válida;
prescripción en cascada; daño actual o potencial de un fármaco que claramente
superan cualquier beneficio potencial; fármaco ineficaz para controlar una
enfermedad o síntoma, o los síntomas han desparecido; fármaco preventivo que es
improbable que confiera un beneficio notable teniendo en cuenta sus
expectativas de vida; fármacos que suponen una carga inaceptable).
-
Identificar los fármacos prescritos para un diagnóstico dudoso (p. ej. no
confirmado) para un diagnóstico confirmado en el que no hay evidencia de
eficacia (p.ej. ivabradina prescrita en angina estable) o que no confiere un
beneficio adicional tras un cierto período de uso (bifosfonatos durante más de
5 años) o a partir de cierta edad (THS en pacientes >70 años).
-
Identificar los fármacos prescritos para paliar los efectos adversos de otros
(p.ej. suplementos de potasio para contrarrestar los efectos de los diuréticos
prescritos para el edema de maleolos, secundario al uso de antagonistas del
calcio). Reconsiderar las indicaciones del fármaco culpable o
su substitución por otro con mejor tolerabilidad.
-
Identificar los fármacos a evitar en pacientes ancianos.
-
Identificar los fármacos contraindicados en determinados pacientes (p. ej.
betabloqueantes en asmáticos).
-
Identificar los fármacos que provocan efectos adversos conocidos (p. ej.
estreñimiento con calcioantagonistas, hipotensión postural con α-bloqueantes).
-
Preguntarle a paciente ¿desde que comenzó a tomar este medicamento, has notado
una diferencia tal, en cómo se siente, que preferirías seguir tomandolo? y
considerar la interrupción del tratamiento si la respuesta es no o
probablemente no.
-
Preguntarle ¿estás experimentando aún síntomas problemáticos (tos, cefalea,
dispepsia, etc)? ¿cree que necesitas seguir tomando el medicamento?
-
Considerar la interrupción del tratamiento si el proceso es autolimitante,
leve, intermitente o se puede tratar con medidas no farmacológicas (p. ej.
cambios dietéticos o relativos al consumo de alcohol).
-
Estimar la expectativa de vida del paciente utilizando las herramientas de
predicción del riesgo o haciéndole preguntas sorpresa.
-
Determinar las expectativas del paciente y sus preferencias ¿es su calidad de
vida actual más importante que prolongarla o prevenir futuros problemas de
salud?
-
Identificar fármacos en los que sea improbable que se obtenga un beneficio (y
que pueden causar un daño) en lo que le quede de vida al paciente.
-
Preguntarle al paciente además de los efectos adversos ¿tiene otras dudas sobre
sus medicamentos?.
-
Identificar los fármacos que son particularmente molestos (p. ej. comprimidos
grandes que son difíciles de tragar, los que suponen un gasto extra o los que,
como warfarina, requieren un seguimiento).
4.- Priorizar los fármacos a deprescribir:
Decidir el orden en el que se van a
interrumpir los tratamientos depende de la integración de 3 criterios
prácticos:
-
Aquéllos que producen mayor daño y un menor beneficio.
-
Aquéllos que son más fáciles de interrumpir (p. ej. con menos probabilidad de
efectos adversos por la retirada o de rebote de la enfermedad).
-
Aquéllos que el paciente está más dispuesto a interrumpir primero.
Se
sugiere jerarquizar los fármacos desde aquéllos con daños graves/bajo beneficio
hasta aquéllos con daños leves/alto beneficio e interrumpirlos de forma
secuencial.
5.- Realizar la interrupción y hacer un seguimiento:
Explicar y acordar con el paciente un plan de actuación.
- Eliminar 1 fármaco cada vez de forma que los daños (efectos
adversos por la retirada o rebote de la enfermedad) y los beneficios
(desaparición de los efectos adversos) puedan atribuirse a un determinado
fármaco y rectificar, si es necesario.
- Desenganchar al
paciente de los fármacos que probablemente causen más efectos adversos por su
retirada, instruir al paciente (o cuidador/a) en qué debe de fijarse, qué debe
comunicar y qué medidas debe tomar, si dichos efectos ocurren.
- Comunicar el plan y las contingencias a todos los
profesionales sanitarios y otras partes implicadas (cuidadores, familia)
implicados en la atención al paciente.
- Documentar las razones de la deprescripción y los objetivos
que se persiguen.
No hay comentarios:
Publicar un comentario