Acerca de la Tasa de mortalidad española. Posibles factores de influencia

Eduardo Satué de Velasco

España es, a 9 de abril, el país con más casos de Europa. Siendo un dato importante, he considerado más importante comprobar el índice de mortalidad en Europa (a 8 de abril), es decir (fallecidos sobre población total) y no el índice de letalidad (fallecidos sobre población infectada) porque es mucho más fiable a la hora de ver la evolución real  de la epidemia ya que no disponemos de datos reales sobre el número de contagiados.

Los datos de los países más expuestos a 9 de abril registrados se pueden comprobar en la siguiente tabla:

Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Pandemia_de_enfermedad_por_coronavirus_de_2019-2020

A su vez, si correlacionamos los países europeos con la esperanza de vida y la inversión pública en sanidad obtenemos la siguiente tabla (ordenados en función de nº de contagiados de mayor a menor):

País                      Tasa mortalidad              Esperanza                  Gasto publico

                         (x 1.000.000 hab)                 de vida            en salud per capita (€)

España                 313                                    83                               1617

Italia                     294                                   83                               1900

Alemania              28                                     81                               3879

Francia                 167                                   83                               3278

Reino Unido         106                                   81                               2721

Turquía                   10                                   79                                 261

Bélgica                  195                                  81                               3168

Suiza                      104                                  83                               5464

Holanda                129                                   81                               3675

Austria                    30                                   81                               3379

Portugal                 37                                    81                               1185

Suecia                    67                                    82                               4273

Grecia                      8                                    81                                  813

Los datos muestran a España e Italia superan en más de un 50% en tasa de mortalidad al tercero y cuarto, Belgica y Francia y multiplican por 40 veces la mortalidad de Grecia o Turquia. Ante estos datos podemos plantear las siguientes hipótesis:

* Cuestiones formales

a) La mortalidad está infradetectada en el resto de países. Es verdad que hay diferentes maneras de contabilizar pero, a excepción de Alemania que hay controversia con su sistema, debemos dar por válidos los datos, a no ser que no nos creamos nada y se imposibilite así analizar ningún dato.

b) Momento temprano “Aún no les ha llegado la ola”. Estaríamos en un escenario en que Italia y España ya habrían llegado al punto máximo y los demás estarían por llegar. No lo sabemos. Probablemente sea así en EEUU, Alemania, Holanda y GB que tienen una curva muy pronunciada pero es menos probable en otros países que a día de hoy tienen muy baja incidencia y una curva bastante plana.

* Cuestiones de fondo

a) Edad: la esperanza de vida en España e Italia es de las mayores del mundo y por eso hay un aumento de la mortalidad ya que el COVID afecta más a los más ancianos. Este factor puede explicar en parte la diferencia pero por sí solo no alcanza a explicarla ya que la esperanza de vida en la mayor parte de Europa va solo un poco por detrás y en todo caso, no explicaría las diferencias con otros países también altamente envejecidos donde la tasa es mucho menor, como Suiza (83), Suecia (82) o Austria (81).

b) Clima: Una de las posibilidades es que el COVID-19 sea sensible al calor y que se desarrolle más difícilmente en climas cálidos. Esto explicaría el avance más lento en países africanos o del sur de Asia pero no explicaría la diferencia de tasa de mortalidad de España e Italia, países más cálidos que los países del norte de Europa con inferior tasa de mortalidad.

c) Patológicos: Existen dos cuestiones que pueden influir en la mortalidad:

            + Carga viral: la exposición repetida al virus podría agravar el cuadro patológico y explicaría en parte el alto contagio entre sanitarios y la alta mortalidad en determinados centros donde hubiera habido una saturación de enfermos, aunque es una hipótesis por confirmar. Esta cuestión puede desaconsejar las grandes concentraciones de enfermos y el refuerzo de los centros de salud de AP antes que insistir en grandes UCI’s

            + Sensibilidad mediterránea: otra hipótesis que se maneja de la alta mortalidad española e italiana es que tenemos más sensibilidad al COVID que en otros grupos genéticos. Sin embargo, esta hipótesis chocaría con la diferencia de mortalidad de otros países mediterráneos y dentro de España por lo que probablemente se desestime esta teoría.

d) Sistema sanitario. Otra de las hipótesis más comentadas es la inversión pública en Sanidad. En esta hipótesis la alta letalidad de España e Italia serían consecuencia directa de un recorte importante en sus estructuras sanitarias y eso marcaría la diferencia a la hora de poder atender a los pacientes en condiciones. El problema de esta teoría es que si bien la diferencia de inversión con los países del norte de Europa es evidente y es un factor a tener en cuenta, tampoco basta por sí solo para explicar las enormes diferencias de tasa de mortalidad con países cuyo sistema sanitario fue todavía más depauperado por los recortes y donde su inversión es mucho menor todavía como los de Portugal o Grecia.

e) Finalmente queda como variable principal o factor decisivo las Medidas de contención. En toda epidemia el principal objetivo sanitario es limitar la transmisión. Las medidas clave son el Inicio del confinamiento (el tiempo que pasa desde que aparece el primer contagiado o el primer fallecido hasta que se realiza el confinamiento), la Extensión de las medidas (a que parte de la población afecta), la Intensidad  (seriedad del confinamiento), el Cribado (la capacidad de determinar quién está o no infectado) y las Medidas de protección (uso de equipos de protección por los sanitarios, por la población) etc… Lógicamente esta serie de medidas es muy heterogéneas y es difícil hacer una comparación punto por punto pero podemos poner como referentes los casos de acción temprana en Corea del Sur, Grecia y Portugal y de acción tardía en EEUU, RU y Holanda.

+ Países de acción temprana: son muy llamativos ya que tienen pocos casos de contagios y una tasa muy baja de mortalidad comparada con los países del entorno donde se encuentran.

o   Corea del Sur: Su estrategia no fue tanto el confinamiento como el seguimiento exhaustivo de la población tanto con tests como con aplicaciones de móvil donde los ciudadanos informaban de sus síntomas y por otra parte favorecer el distanciamiento social y la higiene. Esta estrategia les ha permitido no parar su economía y limitar decisivamente los contagios

o   Grecia y Portugal son casos llamativos por compartir modelo social con España e Italia y disponer de estructuras más castigadas por la crisis de 2008 pero con una tasa de contagios y mortalidad muy baja. Estos dos países iniciaron el confinamiento total mucho más rápido que el resto de países y esta puede haber sido la clave en ralentizar el avance de la epidemia pese a disponer de menos medios sanitarios. Tampoco realizan cribados generalizados.

+ Países de acción tardía: Por el contrario, tenemos a países que han tardado en asumir las medidas como son EEUU, RU y Holanda. Los dos primeros  tienen una curva acelerada de crecimiento de casos y aunque sus tasas de contagios y mortalidad están lejos todavía de España e Italia, las previsiones son que su tardanza en adoptar medidas replicaran probablemente sus evoluciones.

+ Otro dato muy significativo es la de la tasa de mortalidad dentro de España ya que es tremendamente dispar, desde los 40 casos por M hab de Canarias u 80 de Galicia o Andalucía a los 870 de Madrid o 650 de Castilla La Mancha. Ningún factor ligado a edad, clima, inversión en salud puede explicar estas diferencias tan sustanciales. Por ello, las medidas de contención son el factor más plausible a la hora de considerar la diferencia de evolución. De seguir esta hipótesis, la cuarentena habría llegado “a tiempo” a ciertas regiones pero fuera ya “tarde” para otras, sobre todo en las grandes ciudades, para contener de manera decisiva la infección.

En todo caso, el tiempo dará más datos, una vez que la curva epidémica podamos observarla de principio a fin a escala internacional y entre CCAA se verá bien qué relación ha habido entre las medidas de contención y la evolución de los infectados y las tasas de mortalidad, así como de nuevos factores de riesgo que hasta la fecha no hayamos podido detectar.