RECOMENDACIONES PARA UNA ACTUACIÓN
PÚBLICA SENSATA Y RESPONSABLE
La
llegada de la crisis económica y la necesidad de cuadrar las cuentas públicas
para cumplir con los compromisos europeos han desencadenado una oleada de
ajustes en las políticas de gasto público, que alcanzan de lleno (aunque no
sólo) a la sanidad española. Por otra parte, la urgencia por reducir el déficit
público ha tenido como consecuencia hasta el momento la aprobación de recortes
indiscriminados (en las retribuciones, en el número de empleados, en la
actividad sanitaria) que no están basadas en criterios clínicos ni de
eficiencia, y que ignoran por completo el impacto tanto económico como en
términos de resultados en salud que tendrán a medio y largo plazo.
Los abajo firmantes entendemos
que, en el contexto actual, la sanidad pública debe apretarse el cinturón para
contribuir a que el déficit público se reduzca. Ello no debe impedir que se
articulen mecanismos de financiación de las deudas ya contraídas con
proveedores, y para ello proponemos la aprobación de un plan plurianual de
refinanciación que comprometa tanto al Estado como a las Comunidades Autónomas.
Sin embargo, y al margen de que haya que cubrir estas necesidades perentorias,
no es posible seguir manteniendo en el futuro el ritmo de crecimiento del gasto
público sanitario de la pasada década. Así, creemos que seguir defendiendo
aumentos del gasto sanitario ante la presente coyuntura económica es irreal y
poco conveniente. El amparo que proporcionan las cifras de gasto de otros
países (más elevadas que las nuestras) a quienes piden más recursos para la
sanidad, no es tal si pensamos que: a) el sistema de protección social que un
país puede sustentar está en relación directa con la recaudación que
proporciona su sistema fiscal, y que b) lo realmente importante, más allá del
montante total de recursos invertidos, es lo que se obtiene a cambio de ellos.
No obstante, entendemos también
que los recortes que hayan de llevarse a cabo en el Sistema Nacional de Salud
(SNS) deben guiarse por la sensatez y no por el pánico, y que han de apurar los
márgenes de mejora de la eficiencia del sistema que se conocen y reclaman desde
hace tiempo. No es aceptable que, para evitar la adopción de decisiones de priorización
explícita y responsable, se establezcan recortes uniformes y lineales a
despecho de la aportación de cada una de las "unidades" afectadas.
Además, defendemos que los recortes que se pongan en práctica se acompañen de
las reformas necesarias para que, en el largo plazo, pueda preservarse un SNS
eficaz, equitativo, solvente y menos vulnerable ante futuras crisis. Teniendo
en cuenta estos objetivos, proponemos una "guía de actuación pública"
basada en los siguientes puntos: (2 )
1. EFECTIVIDAD Y COSTES COMO
CRITERIOS DE LEGITIMACIÓN.
La credibilidad del ajuste
presupuestario y la solvencia a medio plazo de la sanidad pública dependen
sobre todo de la capacidad de evolucionar rápidamente hacia una financiación
selectiva de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías. El
primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica tanto en
intervenciones preventivas como diagnósticas y terapéuticas, ya sean fármacos,
aparatos u otras tecnologías médicas. El segundo es un criterio implícito o
explícito para valorar lo que puede ser razonable pagar por un año de vida
ajustado por calidad –AVAC–; esto es, la relación coste-efectividad.
2. DESINVERTIR EN LO QUE NO
AÑADE SALUD.
Cuando el presupuesto disminuye
o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y
asequible, sino a lo que se va a eliminar para financiar las innovaciones. Se
requiere reorientar las prioridades de financiación, lo que comúnmente se
etiqueta como "desinversión". Entendemos por desinversión el proceso
explícito mediante el cual se dejan de financiar parcial o completamente
medicamentos, dispositivos, aparatos, procedimientos o servicios con escaso
valor clínico. Distinguimos dos áreas de actuación: las intervenciones de valor
dudoso y la mala calidad de los servicios prestados. En el primer grupo se
incluyen intervenciones inefectivas (como la prescripción de estatinas en
prevención primaria de muerte por cardiopatía isquémica); aquéllas en las que
el balance beneficio-riesgo se desplaza netamente hacia el segundo (cualquier
cirugía electiva en paciente no elegible); las prescindibles por innecesarias
(entre otras, un tercio de los tratamientos antibióticos en Atención Primaria);
las potencialmente "cosméticas" (como la operación estética de
varices); las eficaces con alternativas más coste-efectivas que deberían ser
consideradas en primer lugar (por ejemplo, la mitad de los tratamientos de
osteoporosis); y las intervenciones efectivas pero con relación
beneficio-riesgo incierta para el caso de los pacientes "medios"
(como las cirugías de cadera, rodilla o cataratas). En el segundo grupo (mala
calidad de los servicios prestados) se incluyen los efectos adversos evitables
derivados de la prestación de servicios médicos (infecciones hospitalarias,
errores de medicación, etc.).
3. URGE MONTAR EL
"HISPA-NICE".
Para que sea creíble el paso
hacia una cobertura selectiva de prestaciones, pruebas diagnósticas y
medicamentos según la evidencia científica, se precisa un cambio estructural en
el procedimiento y criterios de financiación y de fijación y revisión de
precios, siguiendo el ejemplo del National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
británico. Es necesario crear una Agencia Evaluadora de ámbito estatal, con
autonomía y distanciada de los Gobiernos central y autonómicos, cuyo objetivo
sería informar las decisiones sobre financiación, desinversión y reinversión:
definiendo/delimitando las indicaciones médicas sobre la base de criterios de
eficacia, seguridad, y coste-efectividad; estableciendo la frecuencia y la
duración de determinadas intervenciones —también a la luz de esos mismos
criterios—; y planteando programas en los cuales la financiación de
determinadas prestaciones sea temporal, en función de que se recaben o no
pruebas científicas de su efectividad en un período razonable. (3)
4. PRIORIDAD CLÍNICA Y
TRANSPARENCIA EN LA GESTIÓN DE LAS LISTAS DE ESPERA.
La ineludible necesidad de
priorizar, con criterios implícitos o explícitos, seguramente alcanza su mayor
visibilidad en la gestión de las listas de espera. La respuesta habitual de la
sanidad pública ante el problema de las listas de espera ha consistido en
aumentos de la oferta, lo que en muchos casos ha supuesto que el problema,
lejos de resolverse, se agrave al incentivar el hacer más sin considerar el
valor relativo de tales incrementos. Tampoco resulta adecuado su manejo con
criterios de logística de almacenes/gestión de stocks, ni es admisible la
escasa transparencia con la que se lleva a cabo. Una gestión adecuada de las
listas de espera exige que se establezcan prioridades entre los pacientes en
función de su gravedad y de los beneficios esperados de la actuación clínica,
con criterios similares a los desarrollados en otros sistemas comparables.
Asimismo, siempre es conveniente, pero ahora resulta inexcusable, su
sistemática revisión y monitorización, siendo inaceptable el compromiso de
informar sobre meros agregados de cifras anual o semestralmente.
5. REFORMAR EL INEQUITATIVO Y
OBSOLETO SISTEMA DE COPAGOS.
Mientras casi nadie cuestiona
nuestro copago farmacéutico, a pesar de que requiere reforma urgente, hay un
rechazo apriorístico a evaluar la conveniencia de introducir otros copagos en
el sistema sanitario. Por ello recomendamos: 1) modificar el diseño del copago
farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas,
e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2)
modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con
copagos evitables siempre que sea posible; y 3) implementar mecanismos de
protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Este último
punto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al
trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las
rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento
especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras
formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería
suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.
6. RETRIBUIR SEGÚN RESULTADOS Y
ESFUERZOS ES JUSTO Y MOTIVADOR.
La red asistencial pública
debería vincular la forma y fórmula de pago a los profesionales sanitarios con
los objetivos de salud del sistema o, en su defecto, con el esfuerzo para
conseguirlos. Una parte de las retribuciones debería tender a quedar fuera de
las negociaciones colectivas y basarse en una evaluación de esfuerzo y
rendimiento. Por otra parte, la retribución variable vinculada a objetivos debería
aumentar en relación con la retribución fija. En la medida de lo posible,
habría que evitar el pago por acto, máxime cuando quien recibe esa retribución
extra es un profesional asalariado. La práctica de las "peonadas"
supone un coste adicional para el sistema, incentiva la pérdida de
productividad en horario regular y tiende a incrementar el número de pacientes
sometidos a intervenciones innecesarias.
7. ASIGNACIÓN QUE FACILITE LA
EFECTIVIDAD Y LA INTEGRACIÓN CLÍNICA.
El pago por resultados debería
aplicarse también a la financiación de los centros: pagar más por tener a los
pacientes sanos que no por tener más descompensaciones de pacientes crónicos
con escasa adherencia al tratamiento farmacológico; pagar más por (4) visitas
resolutivas antes que por irse reenviando al paciente entre profesionales sin
resolver su problema de salud. Ello requiere integrar los presupuestos
compartimentados entre niveles asistenciales (primaria, especializada,
socio-sanitaria, farmacia) mediante una financiación fija preestablecida por
toda la atención de una persona según sus características (riesgos,
comorbilidad) que ayude a visualizar el coste integral de la atención a un
paciente limitando la visión parcial y fragmentada que hoy entorpece la falta
de resolución clínica y la encubre.
8. NECESITAMOS MAS Y MEJOR SALUD
PÚBLICA.
El limitado desarrollo y la
desvinculación con los servicios de salud de la Salud Pública en España
contrastan con la eclosión de un mercado comercial y profesional que plantea
promover la salud con productos y servicios de eficacia no demostrada, y
prevenir la enfermedad a través de intervenciones de efectividad dudosa, altos
costes y problemas de efectos adversos. Mientras tanto, las políticas
colectivas de reducción de riesgos (ambientales, laborales, escolares, viales,
nutricionales, de hábitos personales, etc.) se desatienden o abandonan, lo cual
crea emergentes de morbimortalidad que en un futuro próximo generarán grandes
necesidades de atención y cuidados. Por tanto, es necesario desarrollar de forma
proactiva y colaborativa la Ley General de Salud Pública, reforzando sus
estructuras, revisando profundamente sus programas y activando su papel de
intervención en políticas públicas de salud, no sólo en sanidad sino en todos
los sectores.
9. UNA ATENCIÓN PRIMARIA
EMPRENDEDORA PARA LA SOSTENIBILIDAD.
La Atención Primaria (AP)
necesita incentivos especiales para salir de la crisis. Esos incentivos se
relacionan parcialmente con las retribuciones y condiciones laborales. Siendo
España uno de los pocos países de nuestro entorno en que los profesionales de
AP son asalariados de la Administración que trabajan en dependencias propiedad
de ésta, debería plantearse la reorientación de la estructura actual hacia un
modelo no integrado verticalmente en la producción pública, en el que
agrupaciones de profesionales de la salud ofertaran la prestación de sus
servicios al financiador, asumiendo los riesgos económicos derivados de su
mayor o menor eficiencia, como resultado de su gestión clínica.
10. CAMBIO DE FOCO HACIA
PACIENTES CRÓNICOS, FRÁGILES Y TERMINALES.
Los yacimientos principales de
mejoras de eficiencia, seguridad y calidad se encuentran en la atención a
pacientes crónicos, pluripatológicos, frágiles y terminales. Estos casos
constituyen un reto para la atención primaria y para el actual hospital general
de agudos, segmentado en servicios de especialidad y con tendencia a la
hiper-especialización. Las estrategias de crónicos y paliativos exigen cambios
en la arquitectura organizativa de la red sanitaria. En primer lugar, deberían
potenciarse las estrategias de enlace entre primaria y especializada, con apoyo
de medicina interna y desarrollo de nuevos servicios de gestión de casos y de
gestión de enfermedades. También es urgente coordinar los servicios sanitarios
y sociales entre sí, y éstos con las estructuras de salud pública. En segundo
lugar, el hospital debería abrirse en un doble sentido: a redes hospitalarias
sub-regionales, donde grandes hospitales hagan función nodriza sobre pequeños
centros de proximidad y hagan viable técnicamente su función; y a redes
regionales de unidades de alta especialización, donde circulen pacientes y
médicos para beneficiarse de la concentración de casos y destrezas. En estas
redes regionales pueden establecerse (5 ) servicios compartidos (generales,
centrales y clínicos), que aporten eficiencia sin mermar calidad o
disponibilidad local de conocimiento experto.
11. PERMEABILIZAR LAS
ESPECIALIDADES MÉDICAS PARA COLABORAR.
La nueva regulación de la
troncalidad en la formación de especialistas médicos va a suponer un avance
sustancial hacia la flexibilización de la oferta de profesionales, que es buena
para el sistema. Debería dinamizarse el marco de aplicación de la Ley de
Ordenación de Profesiones Sanitarias para permeabilizar la relación entre
especialidades, evitar el crecimiento difícilmente reversible de compartimentos
estancos, y promover áreas de capacitación específica que combinen las ventajas
de la subespecialización con las de la cooperación entre especialidades.
Asimismo, habría que apostar por la reorganización de los servicios de
especialidad del hospital para agregarlos en áreas de gestión clínica, e
introducir los acuerdos o contratos de gestión clínica como mecanismo
responsable de descentralización y rendición de cuentas.
12. REFORMAR EL GOBIERNO DEL
SNS.
Hay que afrontar el problema de
la deficiente institucionalización del Sistema Nacional de Salud, ya que tanto
el Consejo Interterritorial como el propio Ministerio de Sanidad han demostrado
su debilidad para "gobernar" el SNS. En este contexto, es necesario
reformar los órganos de gobierno del Sistema de manera que se alcance una
coordinación eficaz, se evite la duplicación de estructuras y esfuerzos, al
tiempo que se reduzcan la rivalidad institucional y los costes de confrontación
política. Mientras no pueda garantizarse la aplicación del principio de lealtad
institucional por parte de la Administración General del Estado y de las
Comunidades Autónomas, convendría articular los consensos en torno a algún
organismo de carácter técnico y con representación paritaria de los Servicios
Regionales de Salud, que facilitara la gestión de sus interdependencias y
canalizara la colaboración mutua.
13. DESFUNCIONARIZAR PARA
PROFESIONALIZAR.
Cada vez más los proveedores
públicos de asistencia sanitaria han de competir, o al menos convivir, con
proveedores privados en régimen de concierto o concesión. La red pública
necesita dotarse de instrumentos de gestión de recursos humanos que le den
flexibilidad y adaptabilidad a las necesidades. Por ello debería iniciarse un
proceso no traumático y gradual de desfuncionarización de los profesionales
sanitarios, en particular de los médicos. Por otra parte, en el más que
probable caso de que las restricciones económicas actuales obliguen a modificar
las plantillas, deben evitarse las reglas fijas uniformizantes y aquéllas que
impliquen despedir siempre a los últimos que entraron. Antes de despedir habría
que reestructurar, con criterios de efectividad, productividad y valor añadido
para la red y el ciudadano.
14. PROFESIONALIZAR LA GESTIÓN
PARA MOVILIZAR RECURSOS.
La toma de los puestos
gerenciales y de alta (y media) dirección como botín electoral supone
destrucción periódica del capital directivo acumulado, y la anulación de la
autoridad y el poder de los gestores para promover cambios, fomentar la
productividad, y corregir problemas de desempeño ineficiente. Es urgente
profesionalizar la gestión a través de concursos por concurrencia competitiva
abierta y evaluación periódica del desempeño. (6)
15. DESVELAR LA INFORMACIÓN PARA
COMPARAR Y MEJORAR DESEMPEÑOS.
Ser transparente en la rendición
de cuentas, aportando al público los resultados de la gestión, su calidad y
seguridad, resulta inexcusable cuando se demanda de la ciudadanía confianza en
que sus gobernantes reorientarán los menguados recursos en busca de su mayor
rentabilidad social, priorizando las prestaciones más eficientes. Esta tarea es
factible: la mayor parte de los datos existen, su recogida consume cuantiosos
recursos y únicamente se requiere voluntad de compartirlos públicamente. Se
debería revisar de forma altamente restrictiva el concepto de "secreto
estadístico" y pedir que se elimine lo antes posible el manto de
anonimidad que protege a los establecimientos sanitarios en las actuales
estadísticas oficiales, para que puedan ser objeto de análisis comparativo. No
hay excusas para mantener secreta información que no afecta a ninguna
confidencialidad. Por otra parte, es prioritario cubrir lagunas de información
que contribuirían a mejorar la transparencia y a informar la toma de
decisiones: es el caso del registro nacional de profesionales sanitarios, y en
particular de médicos, que resulta esencial para planificar.
16. EVALUAR EXPERIMENTOS DE
COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA DE MODA.
Siendo necesario redefinir el
papel de la iniciativa privada en el sistema sanitario público, las cada vez
más numerosas "colaboraciones público-privadas" resultan de utilidad
desconocida al no existir mecanismos de evaluación independientes y
despolitizados, y al no exigirse, de nuevo, ninguna rendición de cuentas digna
de tal nombre. Para valorar la idoneidad de algunas de las nuevas formas de
gestión, su funcionamiento y sus resultados deben dejar de ser tan opacos como
los de los centros administrados públicamente, y deben poder compararse
adecuadamente con éstos y entre sí. Para ello deberían desarrollarse bases de
datos de indicadores de centros y servicios, junto con indicadores
poblacionales ajustados de utilización.
17. EJEMPLARIDAD, HONESTIDAD Y
MANEJO DE CONFLICTOS DE INTERÉS.
Hemos de corregir el mal manejo
de los conflictos de intereses y el déficit de ejemplaridad política. Las
alternativas pasan por: 1) cumplir y hacer cumplir las leyes de
incompatibilidades de altos cargos, y promover la ejemplaridad en la función
política y representativa; 2) exigir el cumplimiento de las obligaciones
contractuales de todos los empleados públicos, y primar en proyectos de gestión
clínica responsables con dedicación exclusiva al servicio público; y 3)
promover códigos y normas que evidencien los conflictos de interés, y los
canalicen de forma que se favorezca la transparencia y el interés general.
La salud es un elemento
fundamental en el desarrollo económico de un país. Los abajo firmantes
consideramos que las propuestas aquí detalladas, dada la coyuntura económica
actual, son inaplazables. Hasta el momento, el Sistema Nacional de Salud ha
sido uno de los estabilizadores sociales clave para que la crisis económica no
derivara en crisis social. En nuestra opinión, sólo una reestructuración de la
sanidad pública en las direcciones apuntadas puede evitar que los recortes
presupuestarios conduzcan inevitablemente a una erosión del Sistema Nacional de
Salud y a una pérdida en la calidad asistencial que favorezca la desafección de
quienes puedan rehuirlo. (7)
Autores del
documento
- Enrique
Bernal Delgado. Médico. Unidad de Investigación en Políticas y Servicios de
Salud- Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. IIS Aragón- Carlos Campillo Artero, Médico.Conselleria de
Salut i Consum de les Illes Balears.
- Beatriz Gon le Lópe -Varc cel, Catedra tica de e
todos Cuantitativos en Econom a y estio n de la Universidad de las Palmas de
Gran Canaria.
- Ricard Meneu de Guillerna, Vice-Presidente de la
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud (IISS)
- Jaume Puig-Junoy, Profesor Titular del
Departamento de Economía y Empresa de la Universidad Pompeu Fabra.
- José Ramón Repullo Labrador, Jefe del
Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de
Sanidad del Instituto de Salud Carlos III.
- Rosa Urbanos Garrido, Profesora Titular de
Economía Aplicada. Universidad Complutense de Madrid.
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